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“Les TPAE et la Psychothérapie intégrative : Deux
démarches complémentaires” Prof.
À l’Univ. Libanaise, chercheur et psychothérapeute E.mail : chnassar@hotmail.com - chnassar@ul.edu.lb |
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Résumé Face
au nombre des thérapies croissant sans cesse et envahissant la profession où
chacune se prétend unique et supérieure, une foulée d’efforts s’est déployée,
ces trois décennies, afin d’évaluer l’efficacité des traitements
psychologiques et leur dissémination. Ces efforts
aboutirent à deux formes d’issues différentes mais complémentaires, voire:
les TPAE et la psychothérapie intégrative. En matière d’identification des
TPAE (traitements psychologiques appuyés empiriquement), des critères sont
définis – l’efficacité, la spécificité et la réduction des coûts sont
mentionnés en premier lieu- et exigés pour y inclure un traitement
psychologique quelconque. Quant à la psychothérapie intégrative, elle est née
de la pratique clinique ayant montré l’incapacité de s’enfermer dans une
seule orientation thérapeutique vu qu’aucune approche n’est cliniquement
adéquate pour tous les cas, même s’ils semblent souffrir des mêmes problèmes
(divers facteurs, personnels en premier lieu, entrent en action); en plus,
aucune théorie ou technique ne peut répondre à la complexité des problèmes
psychologiques vécus par l’individu: à personnalité originale, complexe et
une. Autrement dit,
la meilleure perspective en thérapie consisterait à développer les stratégies
du niveau-clé impliqué dans le maintien du problème et de l’impact maximum
aidant à intervenir à différents niveaux de changement. Nous rapportons
une expérience de prise en charge psychologique menée auprès d’un jeune homme
atteint de bégaiement accompagné d’anxiété sociale. Ce cas clinique
illustrera la diversité et la richesse de l’approche intégrative basée sur le
développement de la stratégie de l’impact maximum pour travailler avec le
patient ayant des problèmes à plusieurs niveaux. Et, en sachant que les
interventions psychologiques et les devoirs à domicile lui faciliteront les
changements aux différents niveaux de sa symptomatologie, celui-ci investit
plus de temps et d’énergie; ce qui précipita la guérison. Mots-clés: TPAE, Psychothérapie intégrative, bégaiement accompagné d’anxiété
sociale, stratégie de l’impact maximum Abstract: Psychological Treatments
with an Empirical Basic (TPAE) and Psychotherapy Integration: two
complementary Approaches In front of the flow of
therapies growing incessantly and invading the profession where each therapy
claims itself single and superior, many efforts were deployed these three
decades in order to evaluate the efficacy of the psychological treatments and
their dissension. The issue of these
efforts took two different by complementary forms. The TPAE and the
Psychotherapy Integration; to identify the TPAE, many criterias (efficacy,
specificity, reduction of cost, ..) were defined and required in order to
include any psychological treatment. As for the descent of Psychotherapy
Integration, it was the disability for the therapist to enclose himself in one
therapeutic orientation because any clinical approach is adequate to all cases even when they
suffer from the same problems (several factors –personal, first of all –
interplay together); besides, any theory or technique can answer to the
complexity of the psychological problems lived by a person characterised by an original personality: complex
and one. Otherwise, the best
perspective in therapy consists in developing the strategies of Key-level in
maintenance of problems which help to intervene about many levels of change. We report an experience
about the treatment of a young man with stuttering accompanying from a social
anxiety as an illustration for the diversity and the richness of Integration;
approach based on the key-level strategy able to work with patients having
different problems. |
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FULL TEXT / TEXTE ENTIER |
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Face au nombre des
thérapies croissant sans cesse et envahissant la profession où chacune se
prétend unique et supérieure, une foulée d’efforts s’est déployée ces trois
dernières décennies afin d’évaluer l’efficacité des traitements
psychologiques et leur dissémination. Ces efforts aboutirent à
deux formes d’issues différentes mais complémentaires: les TPAE(1) et la Psychothérapie Intégrative(2). Le point de départ pour
identifier les TPAE fut l’évaluation des interventions psychologiques, aux
Etats Unis, en fonction des coûts et de la démonstration empirique de
celles-ci, tous deux considérés en tant que critères essentiels pour le
remboursement des services psychologiques. D’où la création d’un groupe de
travail au sein de la Division 12 (Psychologie clinique) de l’APA (American
Psychological Association) appelé, en réponse à l’arrivée de nouvelles
données empiriques, à réviser d’une façon continue les critères d’évaluation
et des traitements répondant à ces critères ainsi que les méthodes de
dissémination privilégiées (Hunsley et coll., 1999 a)(3). De même, un autre groupe de
travail mettant l’accent sur les TPAE et les programmes de prévention auprès
des enfants vit récemment le jour (Spirito, 1999)(4). Parallèlement à la
première issue (identification des TPAE), une progression vers la découverte
des principes intégratifs assimilant ou adaptant le meilleur de chaque école
s’est dessinée, au cours de ces dernières décennies, s’affirmant de plus en
plus en tant que fruit né de la pratique propre à d’éminents
psychothérapeutes tels: Norcross, Lazarus, Prochaska & Diclemente,
Arkowitz, .. etc. Il s’agit de la psychothérapie intégrative où le thérapeute
est appelé à utiliser des techniques issues de systèmes thérapeutiques
différents sans, nécessairement, accepter les fondements théoriques de ces
méthodes. Autrement dit, il s’agit d’une théorisation à minima, d’une sorte
de théorie de la pratique centrée sur l’analyse du processus de changement(5). Divergences: A première vue, ces
deux démarches cliniques semblent différentes; en effet, en matière
d’identification des TPAE, un traitement psychologique n’est inclus dans la
catégorie dont l’efficacité est
établie que s’il répond aux critères définis à cet égard (6). Ce qui exige qu’il doit
démontrer non seulement qu’il produit les effets escomptés mais, aussi,
mettre en relief la spécificité de ses mécanismes d’action (sa spécificité).
Autrement dit, un traitement est efficace et spécifique dans la mesure où ses
résultats sont supérieurs à ceux d’une intervention rivale dont l’efficacité
est déjà établie (autre traitement psychologique ou médication), ou une
intervention placebo qui permet un contrôle des processus non spécifiques, … Mais, en ce qui concerne
la psychothérapie intégrative, on pourrait dire avec Norcross et Godfried(7), que ce qui caractérise
l’intégration en psychothérapie, c’est le refus de s’enfermer dans une seule
orientation théorique et le désir d’aller voir ailleurs ce qu’on peut
apprendre d’autres manières de penser la psychothérapie et le changement du
comportement (Norcross & Arkowitz, 1992); l’effet ultime de cette
démarche qui, selon Goldfried, Castonguay et Safran (1992), n’est pas encore
pleinement atteint, est d’augmenter l’efficacité et les possibilités
d’application de la psychothérapie. Ceci va de pair avec le point de vue
propre à Discroll (1984) qui se demande: “La centration sur une composante
plutôt que sur une autre ne devrait-elle pas se faire en fonction des
caractéristiques du patient plutôt que de la formation du thérapeute?” Convergences Or, développer les
psychothérapies sur des bases empiriques solides fut une cause défendue
depuis déjà longtemps par les
psychothérapeutes intégratifs tels: Lazarus (1967, 1971), Beutler (1983),
Dryden (1984), Feusterheim & Glazer (1983), Garfield (1980), Segraves
(1982), .. etc qui prônent, tous, l’efficacité de la thérapie éclectique pour
des cliniciens qui voudraient vérifier empiriquement l’utilité d’un ensemble
de méthodes. Mais, il faut être très attentif car, selon Fisher (1986),
fonder sa pratique sur des bases empiriques peut être pris au moins dans deux
sens différents: le premier est l’utilisation de la recherche pour nourrir la
pratique, comme le choix des techniques cliniques et des attitudes
interpersonnelles; le second est l’évaluation objective et rigoureuse des
effets des psychothérapies. Ainsi, on pourrait dire
que les remarques auxquelles les psychothérapeutes intégratifs attirent
l’attention rencontrent celles des opposants au mouvement ayant défini les
critères utilisés pour l’identification des TPAE pour qui, ces critères
souffrent de plusieurs lacunes importantes; même ceux convaincus de la
nécessité d’identifier des TPAE, tels Ladouceur et coll.(8),
relèvent certaines lacunes relatives aux critères proposés par le Groupe de
travail (issu de la Division 12 de l’APA): d’abord, certains des critères ne
sont pas opérationnels et laissent place à beaucoup de subjectivité, par ex.,
on mentionne la nécessité de deux bonnes études sans définir clairement ce
qu’on entend par une bonne étude: s’agit-il nécessairement d’un essai
randomisé?(9) .. etc; puis,
l’évaluation empirique des traitements psychologiques pourrait aller loin et
restreindre, par là, les diverses possibilités thérapeutiques s’avérant, par
ailleurs, efficaces pour certains patients ..etc. De telles conséquences sont
non souhaitables et non souhaitées. Ce qui poussa
Ladouceur et ses coll., après avoir remis les critères d’identification des
TPAE en question et les avoir critiqués, à conclure que “dans le contexte
actuel de réorganisation du système de santé, la psychologie clinique et la
psychiatrie ont tout avantage à faire valoir ces connaissances” car “on peut
s’attendre à ce que les exigences d’incompatibilité, relativement aux
services qu’ils offrent, incitent les cliniciens à accorder une attention
croissante aux TPAE”(10) mais,
seulement quand ils connaissent dans quelle mesure ceux-ci sont efficaces lorsqu’ils sont appliqués dans des
conditions naturelles et, le cas échéant, auprès de quels patients et dans
quelles conditions. Ce point de vue
concernant les TPAE rencontre celui de Pagès(11)
qui, introduisant la trad. fr. Du “Handbook of psychotherapy integrative”,
attire l’attention aux bénéfices apportés à la psychothérapie grâce à la
collaboration engagée entre sociologues et psychologues “dans une exploration
des liens entre les conflits et défenses, au sens psychanalytique, et des
conflits et défenses d’une autre nature, psychosociaux liés à l’histoire
sociale de l’individu et de sa famille, à l’ascension ou à la déchéance
sociale, à la défense du statut social”; tout ceci a conduit, dit-il, à une
double analyse, psychologique et sociale, des projets parentaux et de la
formation des idéaux chez le sujet. Ainsi, on va au-delà de la prise en
compte d’effets du groupe ou du système familial, on va au sens des thérapies
systémiques qui reste, pour l’essentiel, dans la sphère psychologique. Ce
croisement entre les deux perspectives, psychologique et sociologique, et
leur introduction dans une démarche thérapeutique, ont produit des résultats
surprenants, en termes de levée de résistances et d’accélération du
traitement. Or, il est impossible de tenir compte de la spécificité de ces
facteurs dans une évaluation empirique; pourtant, l’évaluation d’un
traitement psychologique quelconque demeure incomplète et, même fausse, s’ils
ne sont pas pris en considération. L’essentiel à tirer
demeure dans le fait que l’étude du singulier a besoin de catégories
générales dans ce sens que: des études par catégories (de clients, de
traitements et autres) peuvent fournir des repères utiles pour lire un cas
singulier, en même temps que les cas singuliers sont des gisements
d’hypothèses pour les études catégorielles: c’est une procédure de recherche
commune. Autrement dit, les deux démarches (les TPAE et la psychothérapie
intégrative) sont convergentes et se complètent. En plus, pour améliorer
les psychothérapies intégratives, on a besoin d’études comparatives visant à
évaluer les avantages, s’il y en a. Il est nécessaire, aussi, de connaître
les processus et les schémas du changement: quelles sont les techniques les
plus appropriées à chacun des processus du changement ? .. Quels modèles de
changement pouvons-nous espérer avec différents problèmes propres à
différents patients et à différents niveaux de changement? Ainsi, les perspectives
d’avenir sont aussi, tel que
Norcross et Godfried(12)
affirment, de travailler à développer les stratégies du niveau-clé et de
l’impact maximum pour intervenir à différents niveaux de changement vu que,
plus les thérapeutes pourront identifier le niveau-clé impliqué dans le
maintien du problème, plus ils pourront utiliser efficacement avec leurs
patients le temps limité dont ils disposent. On pourrait affirmer, de
même, avec Prochaska et Diclemente(13)
qu’un des plus gros défis à notre créativité serait de développer la
stratégie de l’impact maximum pour travailler avec des patients ayant des
problèmes à plusieurs niveaux (cas souvent rencontrés dans les conditions
naturelles du traitement dont le cas que nous allons exposer afin d’illustrer
les faits déjà mentionnés); en effet, si les patients savent que les
interventions thérapeutiques ou les devoirs à la maison (les tâches
assignées) peuvent faciliter le changement aux niveaux symptomatiques:
situationnel, cognitif, interpersonnel, familial et intrapsychique, on peut
espérer qu’ils seront plus disposés à investir plus de temps et d’énergie. Il
s’agit ici d’utiliser notre modèle intégratif pour produire un effet
synergique qui peut aider les clients à progresser plus pleinement et plus
efficacement à chaque niveau de changement: fait que notre expérience
clinique en psychothérapie affirme. En effet, nous avons
toujours adopté, en tant que psychothérapeute, la démarche propre à la
psychothérapie intégrative lors de nos traitements psychologiques et ce, pour
plusieurs raisons; parmi les plus importantes et qui paraissent les englober
toutes; nous citons, en premier lieu, le fait qu’aucune approche n’est
cliniquement adéquate pour tous les cas, même s’ils semblent souffrir des
mêmes problèmes vu l’importance de divers facteurs influençant l’intervention
thérapeutique tels: les diverses variables liées à la personnalité propre au
patient et au psychothérapeute qui déterminent, d’une façon considérable, la
relation thérapeutique élaborée différemment entre le psychothérapeute et
chacun de ses patients, or celle-ci dépend de l’interaction intime et
interpersonnelle liée entre les deux; la co-morbidité diverse rattachée
souvent au problème-cible en tant que cause et effets, .. . Ce qui
complexifie le diagnostic susceptible de représenter les besoins et la
réponse au traitement auprès de chacun des patients qui consultent en
clinique et qui affichent, généralement, un tableau clinique très complexe. A cela, faudrait-il
ajouter le fait qu’aucune théorie ni technique ne peut répondre à la
complexité des problèmes psychologiques vécus par des individus ayant,
chacun, une personnalité
originale, propre à lui, complexe (complexité comprise dans le sens de
richesse et non dans le sens pathologique) et caractérisée par l’interaction
intime entre les diverses dimensions: psycho-affectivess, socio-culturelles,
bio-physiologiques, intellectuelles, cognitives, .. qui la constituent. Cas
clinique En guise d’illustration,
nous exposerons la prise en charge d’un cas complexe propre à un patient atteint
de bégaiement accompagné de phobie sociale avec qui le recours aux TPAE et à
la démarche intégrative se révéla nécessaire pour pouvoir aborder et traiter
sa symptomatologie complexe, ainsi que pour faire face aux multiples aspects
de sa personnalité demeurant immature de par l’effet d’une éducation
familiale caractérisée par la carence affective (mauvais traitement du père
et indifférence de la mère) paraissant responsable du déclenchement de son bégaiement et affectant, par la suite, son potentiel
de socialisation. Histoire
de la maladie
Mr B., âgé de 23 ans, est le 2ème d’une fratrie de 5 (3 garçons et 2
filles) et il travaille chez un agent de mobilier. Il souffre du bégaiement
depuis l’âge de 8 ans; or, ce trouble affecte, tel qu’il est connu, la
communication de l’individu avec son entourage vu les répétitions et les
prolongations qui le caractérisent et qui risquent de l’exposer à la risée
des autres; ce qui le pousse à éviter les fréquentations sociales et à se
priver des expériences vitales à sa socialisation comme à son évolution
normale. On ne note, comme
antécédents, aucune affection organique (il parlait normalement jusqu’à l’âge
de 8 ans); mais, par contre, on note une enfance très tourmentée et marquée
par une forte carence affective parentale (paternelle et maternelle) suite à
son évolution au sein d’une atmosphère familiale très perturbée où les
disputes entre le père et la mère régnaient et où le père commençait, sous
l’emprise de la forte dose
d’alcool qu’il buvait, à frapper la mère et tous ceux qui osaient
essayer la défendre (Mr B. recevait, lui, le plus grand lot de la brutalité
paternelle car il ne supportait pas de voir sa mère frappée par le
père); à souligner, à cet égard,
un incident qui a fortement marqué le déclenchement du bégaiement et de son acuité chez lui:
suite au divorce des parents, il avait fui la maison et s’est caché chez la
mère; le père l’avait cherché durant un mois, et en le retrouvant il l’a
brutalement puni (il l’a accroché à une corde de fer et commença à le frapper
durement); il se rappelle, qu’à ce temps-là, il fut incapable de prononcer un
mot sans déployer un grand effort. La crainte de ce père et l’incapacité de
défendre ses propres droits vis-à-vis de lui (jusqu’au temps de la consultation,
le père venait toujours toucher tout le salaire de B. sans lui laisser un
sous; et celui-ci n’osait pas contester), nés de ce mauvais traitement,
apparaissent en tant que première assise à sa souffrance et semblent se
généraliser à toutes les autres situations vitales. En effet, au travail, il
est fortement exploité de la part de son employeur qui le maltraitait et
l’obligeait à travailler du
matin jusqu’à la nuit pendant les 7 jours de la semaine et ce, pour une paie
minime; il est toujours le “bouc
émissaire” (“je suis habitué à la tristesse la fatigue et l’exploitation”, “je suis le bouc émissire”,
dit-il à ce propos) Et, comme si tout cela ne
suffit pas, l’indifférence affective que la mère affiche à son égard (cette
mère tant défendue par lui et cause de ses problèmes avec le père) active de
plus en plus sa souffrance: il vit actuellement avec elle, accompagné de ses
deux frères, et elle le traite comme s’il était un locataire: même en ayant
trop faim et sans argent, elle ne lui prépare rien à manger ni ne lui donne
de l’argent pour en acheter. Deux autres événements
ont marqué, également, l’évolution de son bégaiement: le premier est rattaché
à la moquerie des camarades de classe et de certains instituteurs depuis son
entrée à l’école; le deuxième est rattaché à la mort de sa 1ère fiancée où il
demeura, dit-il, incapable de prononcer un mot durant une semaine. L’analyse
fonctionnelle mit en évidence les faits suivants: Situation: quand je suis anxieux, tendu et ému, le bégaiement
s’intensifie à tel degré que je n’arrive plus à prononcer un seul mot (degré:
100 sur une échelle visuelle de zéro à cent) Emotion: la colère, la gêne, la nervosité et l’agressivité
envers ceux qui se moquent de moi, et mon anxiété augmente à un tel degré que
j’ai envie de pleurer Cognition: les monologues intérieurs sont de type:
“comment pourrai-je m’en débarrasser pour que je puisse me reposer et vivre heureux comme les autres”; et par rapport à sa rencontre
avec une personne étrangère, son monologue est de type: “le mot ne sortira
plus et je n’arriverai pas à parler, la personne se moquera alors de moi et,
pour me défendre, je la frapperai” Comportement: je
tends la tête en arrière, j’ouvre la bouche et je remue le pied en parlant Anticipation: on
va se moquer de moi; alors, je ne pourrai pas supporter la situation et je
m’y défendrai en agressant les autres. Les schémas inadaptés
apparaissant dominants chez lui sont: le schéma de la carence affective
(“maman ne s’intéresse pas à moi et me traite tel un étranger“, “les
étrangers sont plus affectifs et tendres avec moi que mes parents”) et le schéma
de dépendance lié au premier (“je sais que mes employeurs
m’exploitent, mais je ne pourrai pas les quitter car ils sont plus tendres et
affectifs avec moi que mes parents et je ne peux vivre ni savoir comment me
comporter sans eux”) Par rapport aux facteurs responsables du
déclenchement du trouble chez Mr B. on souligne les faits suivants: pas de
prédispositions génétiques; le mauvais traitement de la part des parents, les
coups reçus (son père le frappe jusqu’à maintenant devant les gens) et la
carence affective déclenchent le trouble tandis que la forte émotion,
l’anxiété, la nervosité, l’état de tristesse, la peur de rencontrer une
personne étrangère, la peur d’être la risée des autres le précipitent .
D’autres facteurs personnels tels le déséquilibre observé chez lui au niveau
de la respiration (entre l’inspiration et l’expiration) sont à ajouter. Il a consulté différents
neurologues et a été traité par chimiothérapie (lexotanil, en particulier),
mais sans succès. Enfin, le diagnostic
réalisé grâce à: l’observation, les entretiens, la psychométrie et l’analyse
fonctionnelle (synchronique et diachronique) décela l’existence d’un
bégaiement chez B. (les différentes caractéristiques principales mises en
évidence par le DSM IV en ce qui concerne ce trouble se retrouvent chez lui)
accompagné d’une phobie sociale, type spécifique vu que l’anxiété sociale est
vécue seulement dans les situations où il risque de rencontrer une personne
étrangère et que celle-ci découvre qu’il bégaie Le
traitement: Par retour
aux principes, mentionnés plus haut quant à l’adjonction des critère propres
aux TPAE avec ceux de la psychothérapie intégrative, nécessaire dans les
conditions naturelles (en clinique privée, par ex.), nous trouvons que
l’intervention thérapeutique multidimentionnelle, développée par Ladouceur à partir des travaux
d’Azrin et Nunn (1974) afin de pallier aux limites thérapeutiques des différentes
techniques comportementales basées principalement sur l’apprentissage d’un nouveau rythme d’expression dont
les résultats furent excellents mais la généralisation et le maintien des
gains thérapeutiques posèrent de sérieux problèmes, semble la plus adéquate
en tant que traitement pour le
bégaiement chez B.: elle constituera, donc, un point de départ pour ce
traitement car on est censé, au départ, attaquer directement le trouble de la
parole chez lui(14). Mais, l’anxiété sociale,
quoique causée par ce bégaiement, joue un rôle d’importance majeure dans son
activation; et le traitement psychologique visant à améliorer la parole en
utilisant les techniques adéquates (elles seront exposées un peu plus loin)
sans essayer d’aider le patient à se débarrasser de l’anxiété éprouvée par
lui lors de sa confrontation aux situations sociales redoutées n’aurait pas
de résultats positifs; à cet effet, la “désensibilisation systématique”
s’avère la meilleure technique pour diminuer ou faire disparaître l’anxiété. Le traitement devrait,
alors, inclure, d’une façon intercalée, différentes techniques thérapeutiques
dont les unes seront adressées au bégaiement et les autres à la phobie
sociale: Le traitement (Déroulement de la thérapie) Après quatre séances
incluant la prise de contact, le diagnostic, l’analyse fonctionnelle et la
psychométrie, la thérapie proprement dite débute; elle prendra 15 séances: Les deux premières
séances sont consacrées à: 1- l’entraînement à la prise de conscience (1ère séance),
où il fut expliqué au patient qu’il y a quatre critères pour identifier le
bégaiement: l’hésitation, la répétition, la prolongation et le blocage (avec
des ex. à l’appui), ce qui lui permettra de prendre conscience de ses
bégaiements et lui facilitera sa diminution; puis, il lui fut demandé de lire
un texte (qu’on a enregistré) pendant une minute, on lui demanda de le
réentendre et d’essayer de définir, par lui-même, le genre de son bégaiement;
Mr B. se rend compte, alors, qu’il souffre des quatre genres du bégaiement.
Ensuite, son bégaiement fut mesuré selon la formule: Syllabes bégayées/
Syllabes prononcées x 100 = … % A souligner, ici, qu’à
partir de 15 %, le bégaiement est très sévère (chez B., le bégaiement est à
29 %, il est donc très très sévère) et que le SPM (syllables prononcées par
minute) mesure le débit verbal: cette variable sera prise comme ligne de base
comparative permettant de mesurer l’effet positif du traitement, durant la
psychothérapie. L’observation du patient,
durant son débit verbal permit de constater la tension musculaire dans les
joues et la perturbation de son rythme respiratoire où l’inspiration dépasse
l’expiration (symptômes physiologiques du bégaiement) ainsi que la forte
émotion, la nervosité et l’impatience qui renforcent son bégaiement. La 2ème séance fut
consacrée à la technique d’entraînement à la respiration régularisée
et à la relaxation dans le but de diminuer sa tension musculaire (la méthode
de Jacobson fut utilisée, après avoir expliqué au patient les deux méthodes
de relaxation: celle de Schultz et celle de Jacobson), car elle est la plus
convenable pour lui. Une fois terminée, des exercices d’entraînement à la
bonne respiration (la respiration équilibrée) furent entamés où l’accent fut
mis sur la nécessité de rythmer l’inspiration (1-2-3..) avec l’expiration de
l’air (..-3-2-1) et où on lui a expliqué l’intérêt de ce genre d’exercices
(il lui apprend à être patient.); puis, il lui fut demandé de citer les
inconvénients et les inhibitions résultant chez lui du bégaiement et ce, dans
le but de nous assurer de sa prise de conscience vis-à-vis des conséquences
néfastes de ce bégaiement sur lui et, encore, afin de renforcer sa motivation
pour la guérison. Et, comme Mr B. est très motivé et n’ayant pas ressenti la
fatigue, la séance fut prolongée par l’entraînement à d’autres exercices:
découper un texte de trois phrases en syllables, puis le lire: syllable par
syllable, mot par mot, deux mots par deux mots, phrase par phrase, le texte
en entier; on lui rappelait toujours, quand le mot ne sortait plus, qu’il
faudrait s’arrêter, inspirer l’air puis reprendre la parole. A la fin de la
séance, il lui est demandé d’exécuter ces exercices à la maison comme tâche
assignée. La 3ème séance fut
consacrée à l’anxiété sociale accompagnant le bégaiement et renforçant sa
fréquence et son acuité; ici, encore, un retour aux TPAE s’impose afin de
choisir les techniques les plus propices et ayant montré leur efficacité dans
ce domaine. La technique de la “Désensibilisation Systématique” s’avère comme
1er choix dans ce domaine, alors on commence à l’appliquer; or, comme elle
est formée de 3 phases: l’entraînement à la relaxation, l’hiérarchie de
l’anxiété et l’exposition (d’abord, en imagination puis In vivo) et que le
patient fut entraîné à la relaxation, cette technique débute, alors, avec
l’hiérarchie des situations anxiogènes: évaluées sur une échelle de zéro à
cent et citées en ordre depuis la moins jusqu’à la plus anxiogène, ces
situations sont les suivantes: - faire la connaissance d’un nouveau camarade;
- faire la connaissance d’une fille présentée à lui par sa sœur; - entrer
dans un nouveau magasin où le vendeur est un jeune homme de son âge; -
consulter un docteur pour la 1ère fois; - aller acheter du matériel mobilier;
- aller charger le cellulaire (le tél. Mobile) où la fonctionnaire est du
sexe opposé; - être confronté à la moquerie d’un ami; - subir le dédain des amis; - enfin, la situation la plus dure pour lui
consiste dans le mauvais traitement des parents. A la fin de cette séance,
une sorte d’analyse fonctionnelle (grille SECCA) fut effectuée afin de
remettre en évidence: les émotions qu’il ressent en situation d’angoisse
sont: la tension, peur qu’on se moque de lui, incapacité de parler, tremblement
des lèvres et sentiment d’infériorité; les sensations corporelles sont: le
sentiment d’étouffer, agitation des muscles, difficulté de respiration; les
monologues intérieurs sont du type: et si le pire arrive?;maintenant, le mot
ne sortira plus, alors on se moquera de moi, je ne supporterai pas cela et
j’ai peur de me disputer avec celui qui se moquera de moi (de le frapper)
pour me défendre. Fin de la séance suite au résumé fait par le patient de ce
qu’il a compris, au feed-back où il dit que rien ne lui a déplu dans la
séance et, enfin, à l’agenda fixé pour la séance suivante avec un rappel pour
les exercices qu’il a à exécuter comme tâche assignée. Durant la quatrième
séance, un retour aux exercices concernant le bégaiement (exercices de
relaxation, de respiration régularisée, de découpage des mots auxquels il fut
ajouté de nouveaux exercices concernant la lecture de textes plus longs avec,
à la fin, une conversation ordinaire portant sur son travail et rappel permanent en ce qui
concerne la nécessité de s’arrêter pour inspirer l’air chaque fois que le mot
ne sort pas. Les 3 colonnes de Beck
furent expliquées avec des
exemples inspirés du vécu du patient à l’appui, tout en insistant sur la
distinction mais, en même temps, la relation existant entre la situation (et
le comportement), l’émotion ressentie et la pensée automatique accompagnant,
précédant ou suivant l’émotion;
ce travail fut proposé au patient en tant qu’auto enregistrement (hors de la
séance, au domicile) une fois assurée qu’il l’a compris. A la 5ème séance, un
retour alternatif à la désensibilisation systématique eut lieu et le patient
fut exposé, en imagination, à la situation la moins anxiogène: faire la
connaissance d’une nouvelle personne présentée à lui par un ami (l’exposition
fut répétée 4 fois où l’anxiété diminua, alternativement, de 60 à 50 puis de
50 à 40, à 30, à zéro %; puis, il fut exposé à la deuxième situation
mentionnée dans l’hiérarchie, voire: faire la connaissance d’une fille
présentée à lui de la part de sa sœur (même procédure et après 3 répétitions,
l’anxiété diminua jusqu’à 30 %: arrêt de la séance avec rappel concernant les
exercices à domicile. Retour au
bégaiement, à la 6ème séance, pour entraîner le patient à l’anticipation
du bégaiement (lui apprendre à faire une pause quand il prévoit un
bégaiement, avec des exercices à l’appui); puis, l’entraîner à des activités
incompatibles avec le bégaiement (lui apprendre à cesser de parler, lors
d’un bégaiement, pour expirer et ensuite inspirer lentement; ce qui détend
les muscles de sa poitrine et de sa gorge et l’aide à émettre les mots
désirés); il lui est demandé, ensuite, de résumer ce qu’il a compris et
d’exécuter, à la maison, des exercices l’aidant à maîtriser cette technique. Avant de terminer la
séance, une revue des tâches assignées, durant la séance précédente, eut lieu
par rapport aux colonnes de Beck où la discussion prit la forme de la méthode
socratique: la situation qu’il avait enregistrée se rapportait à une dispute
ayant eu lieu entre lui et sa mère; là, on eut recours à la méthode
analytique car elle est la plus apte à rattacher le présent au passé qui est
à l’origine de sa pensée automatique “mes parents ne s’intéressent pas à
moi”: alors, on lui explique que ce sentiment est le résultat des
circonstances très difficiles qu’il a vécues, étant enfant, et du mauvais
traitement qu’il avait reçu. Et, faute de pouvoir changer la situation, on
lui explique que ce mauvais traitement est, d’après notre expérience clinique
avec les familles, dû à leur croyance comme quoi c’est la meilleure façon
d’élever l’enfant; que le père est, probablement, mû par des sentiments de
culpabilité face à son échec à jouer son rôle de père et, pour oublier cela,
il s’était mis à boire (bien sûr c’est une mauvaise façon de gérer les
problèmes, mais il n’en possédait pas une meilleure); ainsi, le cercle
vicieux s’est fermé sur lui, et il tomba dans la dépendance à l’alcool; ce
qui accentua, de plus en plus, le problème initial, .. . S’habituant à
réfléchir de cette façon, Mr B. fut capable de gérer la pensée négative qui
l’obsédait envers ses parents. Durant la 7ème
séance, on continue le traitement du bégaiement par l’entraînement correctif
(apprendre au patient à recommencer les activités incompatibles après un
bégaiement où on le lui rappelait lorsqu’il oubliait), puis par l’entraînement
préventif (pratiquer les activités incompatibles quand il anticipe un
bégaiement); toujours des exercices à l’appui, pendant la séance. A noter,
ici, l’effet positif du traitement chez B. observé à travers sa conversation;
il affirme, en lui demandant à ce propos, que le degré du progrès réalisé
chez lui est de 70 % environ. Puis, une revue de son auto-enregistrement
concernant les colonnes de Beck eut lieu: cette fois, une préparation aux 5
colonnes de Beck fut semée sous
forme de discussion socratique portant sur la situation problématique
enregistrée “mon amie m’a délaissé pour retourner à celui qu’elle aimait
avant moi”, la pensée automatique “elle m’a trompé, je dois alors me venger
d’elle”, l’émotion “tristesse“: le fait de le tromper constituant une
hypothèse parmi tant d’autres hypothèses possibles pour expliquer le
délaissement de l’amie, on l’encourage alors à y réfléchir, mais d’une façon
plus positive et réaliste; la pensée alternative qu’il émit, après réflexion,
fut “elle n’arrive pas à oublier facilement son premier amour”, “c’est, peut
être, dans mon intérêt”; la tâche assignée pour la semaine suivante
consisterait, donc en plus des exercices concernant le bégaiement, à
remplacer les 3 colonnes par les 5 colonnes (on lui expliqua qu’il faudrait,
en plus des pensées alternatives et leur évaluation sur une échelle de zéro à
8 mises en 4ème colonne, ajouter une 5ème colonne consacrée à réévaluer
l’émotion et la pensée automatique) De nouveau, on revient à
la désensibilisation systématique, lors des séances: 8 à 11 pour continuer
l’exposition aux situations anxiogènes enregistrées par lui dans
l’hiérarchie; comme à la séance 5, les scènes sont répétées jusqu’à ce que
l’anxiété déclenchée par chacune des situations anxiogènes devienne nulle ou
presque. La tâche attribuée,
consistant en la pratique à domicile d’une désensibilisation systématique et
d’une exposition prolongée en réalité aux différentes situations anxiogènes
pour lui (enregistrées dans l’hiérarchie) fut réalisée avec succès de la part
de Mr B., sauf en ce qui concerne les deux situations se rapportant aux
parents (le père, en particulier) et aux amis. Le travail thérapeutique à
réaliser devrait être alors, à ce stade, à polarité affirmative et expressive
que les jeux de rôle assurent. Ainsi, le travail débute avec la scène la
moins anxiogène, voire: faire la connaissance d’un nouvel ami (séance 12)
puis, celle de s’affirmer vis-à-vis du père (séance 13); ces scènes seront
répétées avec inversion des rôles, modèle et discussion jusqu’à ce qu’il
réussit le rôle ; puis, il est donné comme tâche attribuée à domicile. A souligner que les
tâches attribuées à domicile ont toujours été effectuées par Mr B., vu sa
forte motivation à se débarrasser
du trouble qui lui handicape la vie; ce qui accéléra sa guérison. Ainsi, la séance 14 fut
consacrées à assurer une fiche aide-mémoire axée sur le schéma de la
carence affective au rôle majeur dans le déclenchement de son bégaiement: “je
dois me débarrasser des idées enfantines qui dominent mon esprit à propos du
fait que mes parents et les gens se moquent de moi à cause de mon bégaiement;
de telles idées ne sont que le résultat de la carence affective dont j’ai été
sujet quand j’avais besoin de leur soutien; et, en vérité, mes parents ne me
haïssaient pas, mais ils ne savaient pas comment se comporter ..”; celle-ci,
bien que destinée aux états dépressifs, aiderait beaucoup Mr B., en la lisant
souvent et par habituation, à maîtriser ses pensées automatiques issues de
ses schémas inadaptés, surtout après avoir pris conscience de son importance
suite à l’explication qui a suivi son énoncé. Et, comme la diminution
du bégaiement et de l’anxiété sociale a atteint 65 %, selon l’évaluation du
patient qui avoue être bien à l’aise, la technique prévention de la
rechute s’impose (à la 15ème séance); ceci consiste à lui demander de
définir la situation qu’il considère comme étant la plus problématique et
qu’il pourrait rencontrer dans l’avenir, sa réponse fut alors: ”perdre la
personne que j’aime, tel qu’il m’est arrivé quand j’ai perdu ma première
fiancée”; et, en lui demandant qu’est-ce qu’il ferait pour l’affronter, il
dit: j’essaierai de penser d’une façon objective et logique: par ex., “au
lieu de penser, comme avant, que je porte malheur aux autres et que je n’ai
pas de chance avec les filles, je penserai que c’est mon destin et que je
devrais m’y adapter. Quant à la tension nerveuse, je m’en débarrasserai grâce à la relaxation, à la respiration régularisée et aux
activités incompatibles au bégaiement. A la fin de cette séance,
on ré-enregistra sa relecture pour le même texte enregistré au début du
traitement et on repassa les mêmes échelles psychométriques (l’échelle
d’appréciation de l’anxiété de Hamilton, le questionnaire sur les inquiétudes
du Penn State, pourquoi s’inquiéter, l’échelle d’affirmation de soi et le
questionnaire des conduites interpersonnelles) déjà passée au début du
traitement. L’amélioration apparut, alors, évidente au clair de la
comparaison effectuée entre les divers résultats obtenus (avant et à la fin
du traitement); en effet, le SB diminua de 29 à 6 % (c’est à dire bégaiement
moyen); les résultats se rapportant aux différentes échelles appliqués
marquent une amélioration nette: de 62 à 42 (échelle pourquoi s’inquiéter),
de 60 à 43 (moyenne normale) (questionnaire du Penn State), de 138 à 86 (l’échelle d’affirmation de soi); de
25 au début du traitement à 43 (fin du traitement) au niveau de l’échelle
positive et de 59 à 41 au niveau de l’échelle négative (questionnaire des
conduites interpersonnelles). Enfin, la repassation du test d’Erikson qui est
une mesure subjective et qui évalue les comportements d’évitement causés par
le bégaiement, mit en évidence la disparition de la majorité des symptômes. Postcure
Un mois après le traitement, Mr B. est revu pour un enregistrement
post-thérapeutique. Il se dit amélioré, de plus en plus, au niveau du
bégaiement (où le bégaiement a presque disparu) comme au niveau de l’anxiété
sociale (où il s’affirme, maintenant, face à son père à qui il ne permet plus
de toucher sa propre paie, ainsi que face à son employeur qui fut obligé de
raccourcir le temps du travail et sa durée tout en augmentant sa paie de peur
qu’il le quitte). Trois mois après le
traitement, lors de la deuxième séance de postcure, Mr B. dit qu’il va très
bien, ce dont on s’est aperçu nous-même ainsi que tous ceux qui le
connaissent. Conclusion Comme conclusion, nous ne
pouvons que ré-affirmer notre position déjà mentionnée: les deux démarches
(les TPAE et la psychothérapie intégrative) se complètent; l’exemple
illustrative a bien mis ce fait en évidence; en effet, sans recours aux
traitements psychologiques appuyés empiriquement tels ceux relatifs au
bégaiement et à la phobie sociale, la psychothérapie de Mr B. n’aurait pas
été aussi efficace (le traitement a produit les effets escomptés, voire:
aider le patient à dépasser son trouble et reprendre le rythme d’une vie
normale) et, en même temps, spécifique (l’intervention psychologique réalisée
avec Mr B. apparut supérieure à la médication administrée à lui par le
neurologue et qui apparut sans effet; de même, laissé sans traitement durant
des années, situation pouvant être considérée comme contrôle, le trouble
s’aggrava chez lui au lieu de disparaître). De plus, on pourrait dire
que, sans recours à la psychothérapie intégrative qui refuse de s’enfermer
dans une seule orientation théorique pour se concentrer sur les
caractéristiques du patient, le traitement psychologique de Mr B. n’aurait
pas réussi vu la complexité de son cas; en effet, sans intégrer, selon ses
besoins et les caractéristiques
de sa symptomatologie mis en évidence par le diagnostic, les technique
empruntées aux diverses méthodes thérapeutiques, voire: celles
comportementales, cognitives, analytiques, gestaltistes, .. , tour à tour,
aucune des méthodes thérapeutiques n’aurait abouti, toute seule, à la
guérison de Mr B.
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Références Azrin
N.H., Nunn R.C., A rapid method of
eliminating stuttering
by a regulated-breathing method, Behav. Res. Ther.,
1974, 12, 279-286. Beutler
L.E., Eclectic Psychotherapy: A systematic approach, Elmsford, N.Y.:Pergamon,
1983. Caron C.,
Ladouceur R., A mutidimensional behavioral treatment for child stutterers, Behavior Modification, 1989, 13,
206-215.. Chambless
D.L., Hollon S.D., Defining empirically supported therapies, Journal of
consulting and clinical
psychology, 1998, 66 : 7-18. Dugas M., Ladouceur R., Traitement multidimensionnel et progressif des bègues
sévères, Science et Comportement, 1989, 18, 231-233. Fensterheim
H. & Glazer H.I., Behavioral psychotherapy: Basic principles and case
studies in an integrative clinical model, New York: Plenum, 1983 Fisher J.,
Eclectic Casework, In J.c.Norcross (Ed), Handbook of eclectic
psychotherapy, New York: Brunner/Mazel, 1986. Gatz M.,
Fiske A., Fox L.S., Kaskie B., Kasl-Godley J.E., McKallum T.J., Wetherell
J.L., Empirically validated psychological treatments for older adults, Journal
of Mental Health and Aging, 1998, 41: 9-46. Goldfried
M.R., Castonguay L.G. & Safran J.D., Care issues and future directions in
psychotherapy integration, In J.C Norcross & M. R. Goldfried (Eds), Handbook
of psychotherapy integration, N.Y.: Basic Books, 1992. Hunsley
J., Dobson K.S., Johnston C. & Mikail S.F., Empirically supported
treatments in psychology: Implications for Canadian professional psychology, Review
of Canadian Psychology, 1999a 40: 289-302.. Kendall
P.C., Chambless D.L. (Eds), Empirically supported psychological therapies
(Numéro special), Journal of consulting & clinical psychology,
1998, 66: 3-167.. Ladouceur R., Fontaine O., Cottraux J., Thérapie
comportementale et cognitive, Masson, Paris, 1993, 100-106. Ladouceur
R., Boisvert J.M., Loranger M., Morin C.M., Pépin M., Blais M.C., Les traitements psychologiques appuyés empiriquement: Etat de la question
et critique, Journal de Thérapie Comportementale et Cognitive,
2003, 13, 2: 53-65. Lazarus
A.A., In support of technical eclecticism, Psychological Reports,
1967, 21, 415-416. Nathan
P.E., Gorman J.M. (Eds) A Guide to treatments that work, N.Y.: Oxford
University Press, 1998. Norcross
John C., Goldfried Marvin R. (sous la direction
de), Psychothérapie Intégrative, trad. fr. par Francine Bernier et Jean-Gabriel
Offroy, Desclée de Brower, 1998; titre original: Handbook of Psychotherapy Integrative, Harper
Collins Publishers, N.Y., 1992. Sanderson
W.C., Woody S.R., Manuals for empirically validated treatments: A Project of
the Task Force on Psychological Interventions, The Clinical Psychologist,
48: 7-11, 1995.. Seligman
MEP, The effectiveness of psychotherapy: The consumer reports study, American
psychologist, 50: 965-974, 1995. Spirito A.
(Ed), Empirically supported treatments in pediatric psychology (Numéro
spécial), Journal of Pediatric Psychology, 24: 87-174, 1999. Westen D.,
Morrison K., A multidimensional meta-analysis of treatments for depression,
panic and generalized anxiety disorder: an empirical examination of the
status of empirically supported therapies, Journal of consulting and
clinical psychology, 69: 875-899, 2001. Woody
S.R., Sanderson W.C., Manuals for empirically supported treatments: 1998
update, The clinical Psychologist, 51,: 17-21, 1998 |
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Document Code OP.0054 |
ÊÑãíÒ ÇáãÓÊäÏ OP.0054 |
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